說實話, 如果有一天我成為病人, 最讓我恐懼的就是從醫生口中聽到我是一個good case.......
怎麼說呢?
一般說來, 走內科的我們看到的不外乎是一堆糖尿病, 高血壓, 心臟病, 肺氣腫之類的慢性病.......
因此遇到這些家常便飯的病例大家在平常打屁聊天的時候連提都懶得提........
可是要是遇上了一些希奇古怪的病例(也就是我們所謂的good case), 不要半天這個病例就會傳遍醫院的大街小巷, 只要還活著有一點點求知慾的醫生都會找機會湊到病房外觀摩病例.......
偏偏這個月的good case 特別多, 雖然讓我受益良多, 可是good case的下場通常不是皆大歡喜的......
先來聊聊good case #1
這個病例是發生在一個24歲女性的身上, 她老大逃家跑到墨西哥去隨愛走天涯.....
但是好景不常, 就在快臨盆的時候跟孩子的爹鬧翻分手, 一個人龜龜鱉鱉的回到老家投靠爹娘 ......
大概是動了胎氣, 病人在36週的時候開始神智模糊, 被家人送到醫院去......
經過檢查發現病人很有可能發生因懷孕造成的HELLP Syndrome, 唯一的治療方法只有提早剖腹生產......
小孩是生下來了(狀況如何就不得而知了), 但是病人的狀況並沒有任何改善.......
更糟的是病人的肝功能指數以破表的等比級數瘋狂上升, 顯示病人出現了急性的肝功能衰竭......
這下子接生的醫生開始著急的聯絡各大醫院, 開始從小小的地方醫院轉起.......
病人一直到我們手上才真正的落地根, 原因很簡單: 我們這裡有器官移植小組!!!
然後病人的神智狀況開始以雲霄飛車的速度直線墜落, 從剛剛轉院的有反應變成重度的肝昏迷(GCS只剩下5了)......
於是器官移植小組立刻招兵買馬的幫病人找肝......
神奇的是短短的兩天之內居然就真的找到了!! 然後趕在夜深人靜的時候完成換肝手術..... (真是拼命阿!!)
更令人訝異的是病人在換肝完成之後的12小時內立刻清醒, 看起來一副什麼事都沒發生過的樣子....... (除了肚子上的那兩條疤)
good case #2
病人是一個68歲的西班牙裔女性, 過去病史包括第三期子宮頸癌, 糖尿病和高血壓......
病人在一週前開始覺得不舒服, 因此開始不吃不喝, 可是繼續平常控制血壓血糖的藥.......
然後病人開始嘔吐, 神智不清, 被家人送進醫院......
糟糕的是病人才剛剛抵達急診室就沒了呼吸心跳 (所謂的code blue)!!!! 經過反覆三次的急救和code blue之後, 終於靠呼吸器呼吸和點滴維持血壓......
因為病人的狀況非常危險, 連把他送去作電腦斷層都是不可能的任務....... (當時的pH是6.8, 鉀離子是6.8, bicarboniate 只有5.4)
在短短的兩個小時之內, 病人從原來只需要一種點滴就可以維持血壓的狀況, 演變成用盡我們所有能用的6種點滴才能勉強維持高血壓在70-80之間徘徊.......
然後我們開始跟家屬解釋病人的危及狀況, 讓他們好好考慮DNR以減少病人的痛苦...... (依照病人之前的狀況研判, 有可能是出現了急性的血栓造成腸道壞死出現的嚴重休克)
可是因為一切發生的太突然, 家屬還沒從驚嚇中恢復過來, 一把鼻涕一把眼淚的要求我們讓病人撐到最後一秒鐘.......
大夥雖然知道病人幾乎沒有存活的機會, 但是因為家屬的要求, 還是卯起來繼續治療......
令人出乎意料之外的是, 病人居然撐過了第一天晚上!!! (雖然所需要的藥劑和點滴幾乎是令人咋舌的劑量) 而且看樣子幾乎可以減少一種維持血壓的點滴計量.....
於是我們找來了外科會診, 大家一致認為雖然手術的風險很大, 但是如果不動手術必死無疑, 於是跟家屬說明我們的決定之後, 家屬要求動緊急手術.......
兩小時後病人在已經在手術台上接受腹部手術, 然後我們接到從OR打來的電話.......
電話那端傳來外科主治沮喪的聲音:"沒有! 沒有! 什麼都沒有!!! 沒有壞死的腸道, 也沒有穿孔的臟器, 腹部一切正常!!!"
這下大家開始傻眼! 到底是什麼原因造成病人垂危的狀況? 血液腫瘤科說病人的子宮頸癌沒有擴散的跡象, 外科說病人沒有壞死的腸道, 我們這群內科的人立刻陷入九里雲霧 .......
然後我們開始搜索任何的蛛絲馬跡, 最後大家的合理的猜測可能是因為尿道感染外加過量的血糖藥Metformin所造成的severe lactic acidosis (這是我看過最最最嚴重的病例!!!!)
病人在手術後奇蹟似的繼續恢復, 眼看只需要兩種點滴藥物維持血壓了, 可是病人的家屬卻開始打算放棄了.......
於是他們提出放棄治療的可能性.......
在經過我們的解釋之後, 家屬打算在繼續看看病人的狀況再作決定.... (畢竟眼看病人的快速進展和腦神經功能恢復的狀況出乎我們的意料之外, 大家都不希望這一切的努力付諸流水)
偏偏天不從人願, 雖然病人撐過了嚴重的metabolic acidosis, 又熬過了腹部手術, 卻在第三天的下午出現了流血不止的狀況 (所謂的DIC)......
這種流血不止的狀況很像武俠小說裡的七孔流血, 於是我們開始幫病人卯起來輸血漿......
只是這種七孔流血的狀況太怵目驚心, 病人的家屬終於徹底的喪失信心, 要求我們停止一切的治療......
病人在停止治療之後的2小時內就停止了心跳呼吸, 正式宣告死亡!!
因為明天要早早上班, 所以暫時就先聊這兩個good case就好了, 下次有空的時候再說其他的good case (希望我永遠不會是任何一個good case)
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